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Margini biopsie

VALUTAZIONE DEI MARGINI DI RESEZIONE SULLE BIOPSIE MAMMARIE MEDIANTE TEMPERE COLORATE
A cura di Manfrin E., Puppa G., Pollini G.P., Rucco V.,
Pesci A., Destefanis M. e Bonetti F.
Dipartimento di Patologia, Sezione di Anatomia Patologica,
Università di Verona
F.Bonetti@univr.it

INTRODUZIONE
L'impiego sempre più frequente della chirurgia conservativa come trattamento delle lesioni mammarie, ha comportato un radicale cambiamento nelle modalità di campionamento dei pezzi operatori. Le dimensioni dei pezzi operatori sono sempre più piccole al fine di permettere un risultato estetico soddisfacente sulla mammella residua e la limitazione nella massa di tessuto asportato espone certamente al rischio di una resezione incompleta della lesione sospetta. La domanda principale alla quale il Patologo deve attualmente rispondere è se la lesione neoplastica, o sospetta tale, sia stata asportata completamente. L'esame dei margini chirurgici delle biopsie mammarie risulta di fondamentale importanza per la buona riuscita terapeutica dell'intervento chirurgico (1-3) e ad una tale richiesta i Servizi di Anatomia Patologica devono saper rispondere in modo efficiente ed il più possibile sicuro. La valutazione dei margini di resezione chirurgica, che può essere effettuata a livello sia macroscopico che microscopico, risulterà utile solo se si sarà in grado di distinguere, in qualsiasi momento della processazione del pezzo operatorio, la disposizione spaziale dei margini, conservando l'orientamento definito dai reperi chirurgici posti all'atto dell'intervento.
Presso il Servizio di Anatomia Patologica dell'Università di Verona, la valutazione dei margini di resezione delle biopsie mammarie veniva eseguita, fino a due anni fa, con la colorazione monocromatica con inchiostro di china e la distinzione di un margine (es. laterale ) dall'altro (es. mediale) si operava attribuendo ad ogni margine una diversa sequenza di lettere (es. margine laterale A1-A2-A3-A4; margine mediale A5-A6-A7; ecc.). La lastra radiologica del pezzo operatorio allegata alla richiesta di esame istologico veniva inoltre utilizzata come riferimento visivo topografico delle regioni campionate.
Tale metodica presentava alcuni inconvenienti in quanto spesso non era possibile definire con affidabile sicurezza il punto di passaggio da un margine all'altro ed, in caso di margine coinvolto da neoplasia con conseguente necessità di procedere ad allargamento chirurgico, ci si trovava di fronte ad una particolare difficoltà diagnostica.
L'impiego di più tempere colorate consente di poter applicare colori diversi ai distinti margini che risultano quindi sempre distinguibili gli uni dagli altri sia macroscopicamente (Fig.1) che, e soprattutto, microscopicamente sulla sezione istologica (Fig.3-4). In questo modo si possono ridurre il numero degli inclusi e, in un singolo prelievo, si possono esaminare più margini senza il rischio di confonderli (Fig.2). Tale procedura rende inoltre possibile una ricostruzione tridimensionale del pezzo operatorio grazie all'identificazione precisa delle diverse superfici colorate in maniera differenziata e orientate su piani ortogonali.

La richiesta di numerosi Colleghi di informazioni sull'utilizzo delle tempere colorate ci ha suggerito l'idea di inviare questa breve nota sulla nostra esperienza.
Pensiamo che il sito SIAPEC così ben gestito da Bondi possa essere il naturale luogo di incontro anche per scambiare informazioni tecniche come questa che speriamo possa essere utile.

1) IDENTIFICAZIONE DEI MARGINI DI RESEZIONE
La biopsia deve giungere interga all'Anatomo Patologo.
La biopsia deve avere posti almeno tre reperi chirurgici, fili di sutura o clips metalliche, atti a permettere la distinzione di tutti i margini del pezzo operatorio. La cute, se presente, identifica il piano superficiale (Fig.1) (3).
I margini dovrebbero essere il più possibile regolari per facilitare la omogenea distribuzione del colore e per non dare false immagini di margini non reali.

2) VALUTAZIONE DELLE SUPERFICI DA COLORARE
Nelle biopsie di piccole dimensioni, che pesano non oltre i venti grammi, è tecnicamente difficile apporre più di tre tempere corrispondenti ai margini indicati dal chirurgo, mentre per pezzi operatori di dimensioni maggiori, essendo più ampie le superfici disponibili, si potranno distinguere fino a sei margini che sono tutti quelli che definiscono la tridimensionalità del pezzo (Fig.1).
La colorazione dei margini si applica ugualmente agli eventuali allargamenti sincroni o metacroni; anche in tal caso saranno indicati dal chirurgo almeno due margini: uno prossimale all'area coinvolta dalla neoplasia nella biopsia principale e uno distale che diverrà il "nuovo" margine.

3) APPOSIZIONE DELLE TEMPERE
Le tempere colorate si possono applicare sia al pezzo operatorio "a fresco" che fissato in formalina, seppure la procedura ne consigli l'uso sul materiale fissato (vedi "Asciugatura tempere"). L'applicazione può essere effettuata con pennelli oppure, quando il colore è denso e risulta difficile da stendere, è risultato più pratico impiegare le dita facendo attenzione a non sovrapporre i colori. Le superfici da colorare devono essere centrate dal filo di repere che le identifica (Fig.1)
Bisogna fare particolare attenzione alle zone di passaggio tra un colore ed un altro in modo che i colori differenti siano contigui, ma non sovrapposti.
Sarà utile scegliere attentamente i colori in modo che siano contigui colori con cromaticità decisamente diversa (es, rosso-nero, blu-giallo, ecc.) (Fig.1).

4) ASCIUGATURA DELLE TEMPERE
Abbiamo utilizzato colori di diversa composizione valutando attentamente le qualità tecniche dei risultati ottenuti ed i tempi impiegati per l'allestimento. Tra le diverse opzioni considerate, le tempere acriliche si sono dimostrate le più idonee a soddisfare le nostre esigenze.
I colori acrilici necessitano, per la fissazione al pezzo operatorio, di un periodo di asciugatura, tempo che viene accelerato se si utilizza una stufa.
La biopsia appena colorata viene posta in una stufa per istologia a secco con ventilazione forzata per circa 30 minuti ad una temperatura intorno ai 60° C in modo che le tempere si possano seccare.
Le tempere impiegate che hanno dimostrato di resistere alla formalina e di seccarsi con trenta di minuti di forno in maniera sufficiente per essere poi manipolate senza dare sbavature sono le seguenti:
· ditta produttrice: MAIMERI SpA Mediglia (MI)
· nome commerciale: POLYCOLOR
· presentazione: barattolo in vetro da 125 ml
· caratteristiche: colori acrilici fini, diluibili in acqua, indelebili
· costo : 5 euro
Per un risultato ottimale i colori devono avere una buona tenuta: è quindi necessario che essi si asciughino completamente in forno sia per restare saldamente adesi alla biopsia e, quindi, al preparato istologico finale, sia per mantenere la propria tonalità.
I colori che rispondono ad entrambe le caratteristiche sopra descritte sono: "nero" (anche il nero di china funziona bene), "blu oltremare", "verde brillante scuro" (Fig.3-4) ed il "rosso carminio".
Abbiamo ottenuto risultati meno brillanti con l'"oro" ed il "blu celeste": il primo infatti non rimane perfettamente adeso alla superficie ed il secondo sul preparato definitivo assume una tonalità verdastra.
Infine il "giallo chiaro" ed il "bianco" non si seccano altrettanto bene e con i trattamenti successivi cambiano tonalità sul vetrino assumendo varie sfumature di grigio e così pure l' "arancio brillante" ed il "rosa carnicino".
Sono presenti molti altri colori che si possono testare e se ad esempio si dispone di solo quattro colori si può comunque identificare in maniera diversificata il margine superficiale che comprende la cute e quello opposto (profondo) non colorato.

5) ECONOMICITA'
· costo modesto (un barattolo è sufficiente per più di 50 margini)
· il tempo aggiuntivo rispetto ai prelievi è di circa 10 minuti
· riduzione del numero dei prelievi
· migliore precisione nell'identificazione dei margini
· potenziale applicazione ad altri pezzi operatori complessi comprendenti margini multipli come ad esempio demolizioni per neoplasie del cavo orale.

6) INCONVENIENTI
I colori acrilici nel corso della processazione dei pezzi operatori possono lasciare dei modesti depositi in alcune parti meccaniche degli inclusori che potrebbero necessitare di maggiore manutenzione. Ottimale sarebbe poter disporre di un'inclusore solo per pezzi marcati con coloranti.

BIBLIOGRAFIA
1)Fisher E.R. Lumpectomy margins and much more. Cancer 1997; 79:1453-58.
2)Guidi A.J. Connolly J.L., Harris J.R., Schnitt S.J. The relationship between shaved margin and inked margin status in breast excision specimens . Cancer 1997; 79 :1568-73.
3)Gibson G.R., Lesnikoski B.A., Yoo J., Mott L.A., Cady B., Barth R.J. A comparison of ink-directed and traditional whole-cavity re-excision for breast lupectomy specimens with positive margins. Annals of Surgical Oncology 2001; 8: 693-94.

Data pubblicazione: 2005-11-15